ความท้าทายและแนวทางแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงระบบสุขภาพ  

ระบบสาธารณสุขของไทยได้ถูกพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้บรรลุเป้าหมายของการที่ประชาชนมีสุขภาพดีถ้วนหน้า พัฒนาการของการปรับกลไก กระบวนการ และโครงสร้างเชิงสถาบันของการบริหารจัดการภายใต้ระบบสุขภาพของภาคส่วนต่าง ๆ ทำให้การดำเนินงานด้านสุขภาพมีความชัดเจนมากขึ้น โดยเฉพาะตัวชี้วัดผลลัพธ์ทางสุขภาพสากล ที่ถูกนำมาใช้เป็นเครื่องมือชี้วัดและประเมินประสิทธิภาพ ประสิทธิผล และผลสัมฤทธิ์ของระบบสุขภาพ มีความก้าวหน้าและดำเนินการได้เหนือมาตรฐานกำหนดเป็นที่ยอมรับภายหลังการประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เป็นต้นมา

อย่างไรก็ตาม พัฒนาการของการปรับเปลี่ยนและเปลี่ยนแปลงภายใต้โครงสร้างกลไกใหม่ดังกล่าว ส่งผลต่อเนื่องสู่การเปลี่ยนแปลงปัจจัยที่ลดความเหลื่อมล้ำได้ส่วนหนึ่ง แต่สถานการณ์ความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพยังคงอยู่ โดยเฉพาะการเข้าไม่ถึงการบริการของกลุ่มประชากรเปราะบาง กลุ่มประชากรที่อยู่พื้นที่ห่างไกล และการกระจายทรัพยากรด้านสุขภาพที่ยังไม่เพียงพอต่อทุกกลุ่มประชากร

 ปัญหาความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงระบบสุขภาพ

1. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงระบบสุขภาพ

ปัจจัยทางพื้นที่สภาพทำเลที่ตั้งและการเข้าถึงทางภูมิศาสตร์ เช่น ชุมชนในหุบเขา ชุมชนบนที่สูง ชุมชนตั้งอยู่ห่างจากชุมชนเมือง ซึ่งปัญหา คือ ระยะทางจากที่พักถึงหน่วยบริการ ส่งผลต่อการเข้าถึงการบริการมีต้นทุนการเดินทางที่สูงอันเป็นผลจากการขาดการบริการขนส่งสาธารณะรองรับ

ปัจจัยเศรษฐกิจสังคม เช่น การมีทรัพยากรไม่เพียงพอต่อการจัดบริการโดยรวม การได้รับผลตอบแทนทางวิชาชีพในภาคเอกชนที่สูงกว่าภาครัฐ ทำให้ทรัพยากรบุคลากรภาครัฐไหลออกสู่ภาคเอกชน ความไม่สอดคล้องของนโยบายกับการพัฒนาเชิงพื้นที่ พื้นที่ที่ได้รับผลกระทบจากการพัฒนาเชิงนโยบายส่งผลต่อกลุ่มประชากรที่มีขีดความสามารถน้อยต่อการเข้าถึงบริการ

ปัจจัยการบริหารจัดการ เช่น การขาดแคลนบุคลากร การมีทรัพยากรจำกัด การขาดข้อมูลและสารสนเทศเพื่อการบริหารจัดการ การบูรณาการข่าวสารของหลายหน่วยงานร่วมกัน การกระจายทรัพยากรการบริการที่ไม่เท่าเทียมระหว่างพื้นที่ชุมชนเมืองกับชุมชนชนบท ซึ่งการใช้หลักความเสมอภาคตามมาตรฐานบุคลากร / เครื่องมือทางการแพทย์ ต่อประชากร ก่อให้เกิดช่องว่างของการจัดบริการให้เพียงพอ การกำหนดกรอบอัตรากำลังบุคลากรต่ำกว่าภาระงานต่อบุคคล

ปัจจัยเชิงโครงสร้างทางนโยบายต่อการจัดบริการ เช่น การจัดสรรทรัพยากรเข้าไม่ถึงกลุ่มเป้าหมาย การกำหนดกลุ่มเป้าหมายการให้บริการตกหล่นไม่ครอบคลุม การขาดนโยบายและแนวทางการจัดการบริการในบางกิจการ การรวมศูนย์อำนาจการจัดบริการ ทิศทางการพัฒนาระบบสุขภาพที่ไม่ชัดเจนระหว่างความเป็นสวัสดิการหรือการสงเคราะห์ทางสุขภาพ นโยบายที่ไม่สอดคล้องกับทรัพยากรการจัดบริการที่มีอยู่อย่างจำกัด  นโยบายสนับสนุนการเป็น Medical Hub และการส่งเสริมการท่องเที่ยวที่เชื่อมโยงกับการส่งเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาล การดูแลฟื้นฟูสุขภาพร่างกาย และการจัดบริการความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ ทำให้ทรัพยากรบุคลากรไม่เพียงพอต่อการให้บริการประชากรภายในประเทศ การกระจายอำนาจการเงิน การคลัง บุคลากร และการรวมศูนย์การบริหารจัดการในส่วนกลาง

ปัจจัยการมีส่วนร่วมจากภาคส่วนต่าง ๆ การขาดการมีส่วนร่วมจากภาคสังคมในการจัดบริการ และการเข้ามาของภาคธุรกิจสถานบริการเอกชนเข้ามาเติมเต็มในส่วนที่ภาคราชการขาดแคลน กลายเป็นส่วนธุรกิจที่สามารถสร้างความแตกต่างของการให้การบริการ และเป็นการบริการพิเศษ (Premium) เฉพาะกลุ่มประชากรที่มีความสามารถในการจ่ายค่าการบริการได้

2.การดำเนินการแก้ไขความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงระบบสุขภาพ

 ปลายทศวรรษ 2530 เป็นต้นมา ภาครัฐและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้มีการดำเนินการแก้ไขปัญหาต่างๆ  โดยลดปัญหาได้มากน้อยแตกต่างกันตามความรุนแรงที่เกิดขึ้นต่างกัน ทั้งนี้ หากพิจารณาตามกรอบระบบสุขภาพ 6 เสาหลักตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนดว่าเป็นองค์ประกอบที่ควรมีและพัฒนาบูรณาการร่วมกันนั้น (กรอบแนวคิด 6 เสาหลักสุขภาพ ได้แก่  .การบริการด้านการสาธารณสุข    กำลังคนด้านสุขภาพ   ระบบสารสนเทศ  การเข้าถึงยา เครื่องมือ และเวชภัณฑ์  การคลังด้านสุขภาพ และ  .ธรรมาภิบาลการบริหารจัดการ) จะพบว่า แต่ละเสาหลักมีความสำคัญต่อการลดความเหลื่อมล้ำที่แตกต่างกัน ดังนี้

2.1 การบริการด้านการสาธารณสุข (Health Service Delivery) ในอดีต กระทรวงสาธารณสุขเป็นกลไกหลักที่มีบทบาทหน้าที่พัฒนาและกระจายหน่วยบริการด้านการสาธารณสุขภาพ (service provider) ครอบคลุมทั่วประเทศ และหน่วยร่วมจัดบริการนอกกระทรวงสาธารณสุขอีกหลายหน่วย เช่น กองทัพ ตำรวจ รัฐวิสาหกิจ หน่วยงานราชการ สภากาชาด ปัจจุบัน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เข้ามามีบทบาทการจัดบริการทางสุขภาพมากขึ้นภายใต้นโยบายการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นร่วมจัดบริการด้านสุขภาพ

แม้ว่าการพัฒนาและการกระจายหน่วยจัดบริการด้านสุขภาพจะมีจำนวนมากและครอบคลุมทั่วประเทศ แต่ในบางพื้นที่ของประเทศยังมีการจัดบริการที่เข้าไม่ถึงกลุ่มประชากรที่มีความจำเป็น และบางพื้นที่ประชากรเข้าไม่ถึงการบริการที่ควรได้รับอย่างมีประสิทธิภาพ  

2.2 กำลังคนด้านสุขภาพ (Health Workforce) ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน การพัฒนากำลังคนเพื่อการจัดบริการด้านการสาธารณสุขมีไม่เพียงพอต่อความต้องการมาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะสาขาแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร จำนวนแพทย์ส่วนใหญ่กระจุกตัวอยู่ในสถานพยาบาลขนาดใหญ่ ระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ส่วนสถานพยบาลระดับปฐมภูมิจะมีแพทย์จำนวนน้อย อีกทั้ง การจัดสรรและการกระจายบุคลากรสู่พื้นที่ต่าง ๆ เป็นไปอย่างไร้สมมาตรในหลายพื้นที่ ส่งผลต่อการจัดบริการที่ไม่เพียงพอต่อความต้องการของพื้นที่นั้น ๆ

ผลลัพธ์ประการหนึ่งของกำลังคนด้านสุขภาพที่ไม่เพียงพอ คือ บุคลากรมีระยะเวลาการทำงานมากเกินกว่ามาตรฐานกำหนด ส่งผลต่อเนื่องถึงการลาออกของบุคลากรจากระบบราชการ และในบางพื้นที่เกิดความขาดแคลนมากกว่าเป้าหมายหรือมาตรฐานที่กำหนด โดยเฉพาะพื้นที่ที่อยู่ห่างไกลจากชุมชนเมือง เมืองเศรษฐกิจ หรือเมืองเป้าหมายการพัฒนาระดับภูมิภาค

2.3 ระบบสารสนเทศ (Health Information System) ระบบข่าวสารสุขภาพของไทยมีการพัฒนามาตรฐานอย่างเป็นระบบตั้งแต่ปี 2556 ข้อมูลโดยรวมเป็นการเชื่อมโครงข่าย การจัดทำมาตรฐาน และการแลกเปลี่ยนฐานข้อมูลระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ เพื่อยกระดับการจัดบริการให้กับประชากรไทยได้เข้าถึงสิทธิการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลข่าวสารดังกล่าวเป็นการพัฒนาด้านการจัดการบริการเป็นหลัก ขณะที่ข้อมูลข่าวสารที่ตอบสนองต่อการพัฒนาความรู้และความรอบรู้ด้านสุขภาพแก่ประชากร เพื่อลดช่องว่างความเหลื่อมล้ำด้านความรู้ในระบบสุขภาพยังขาดการศึกษาในประเด็นนี้

2.4 การเข้าถึงยา เครื่องมือ และเวชภัณฑ์ (Access To Essential Medicines) กลไกและระบบตลาดยา เครื่องมือ และเวชภัณฑ์ ทางการแพทย์และเพื่อการรักษามีลักษณะจำนวนผู้ผลิตไม่มาก บางชนิด / บางประเภท มีลักษณะกึ่งผูกขาด ด้วยพื้นฐานการผลิตที่ต้องใช้ความรู้ชั้นสูง ทำให้ผู้ผลิตยา เครื่องมือ และเวชภัณฑ์ สามารถกำหนดราคาได้ ส่งผลให้ผู้ต้องการใช้เข้าถึงได้ยาก ประกอบกับความหลากหลายของคุณภาพ (ที่เหมาะสมกับความต้องการ) ของผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดเป็นปัจจัยกำหนดให้ผู้ต้องการใช้มีความสามารถเข้าถึงยา การใช้เครื่องมือและเวชภัณฑ์ได้มากน้อยแตกต่างกัน

2.5 การคลังด้านสุขภาพ (Health Systems Financing) การคลังด้านสุขภาพในปัจจุบันและอนาคตสะท้อนให้เห็นว่า แนวโน้มการเข้าสู่สังคมสูงวัยของประเทศไทยจะส่งผลต่อการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพมากขึ้น กลุ่มประชากรสูงวัยเป็นกลุ่มเปราะบางที่อาจจะถูกสร้างความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงสวัสดิการของภาครัฐมากขึ้นในอนาคต ขณะเดียวกัน ถ้าภาครัฐมีการจำกัดงบประมาณการจัดสวัสดิการเพื่อผู้สูงอายุอย่างเข้มงวด กลุ่มประชากรผู้สูงอายุจะถูกกีดกันออกจากการใช้บริการด้านการสาธารณสุขจากภาครัฐ ซึ่งอาจจะต้องพึ่งพิงการจัดบริการภาคเอกชน ที่มีค่าใช้จ่ายต่อการรับบริการที่สูง ภาระค่าใช้จ่ายส่วนนี้จะส่งผลต่อความยากลำบากของกลุ่มผู้สูงอายุที่จะเข้าถึงการบริการของรัฐในอนาคต หรืออาจจะถูกกีดกันเข้าไม่ถึงการบริการการรักษาพยาบาลในทุกระบบของภาครัฐ

2.6 ธรรมาภิบาลการบริหารจัดการ (Leadership And Governance) ที่ผ่านมา การบริหารจัดการระบบสุขภาพ (ที่รวมถึงการจัดบริการด้านการสาธารณสุข) จะถูกรวมศูนย์การบริหารจัดการภายใต้กลไกกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยกำหนดนโยบาย แผน แนวทางและทิศทางการพัฒนา รวมถึงการกำหนดกรอบทางวิชาการที่นำสู่การปฏิบัติการ อาทิเช่น คู่มือ แนวทาง คำแนะนำการปฏิบัติการทางสาธารณสุข เป็นต้น การรวมศูนย์อำนาจดังกล่าว จึงเป็นการบริหารจัดการด้วยรูปแบบเดียวกันทั้งประเทศ ส่งผลให้บางพื้นที่ที่มีปัญหาด้านสุขภาพที่แตกต่างกัน ไม่สามารถที่จะปรับกระบวนการบริหารจัดการที่มีรูปแบบแตกต่างจากการกำหนดกรอบไว้ การขาดการกระจายอำนาจการบริหารจัดการระบบสุขภาพส่งผลต่อการสร้างความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพของประชากรที่เข้าไม่ถึงระบบสุขภาพ

3.แนวทางแก้ปัญหา

  • ปรับรูปแบบและโครงสร้างเชิงสถาบัน ปรับจากการบริหารจัดการจากรวมศูนย์อำนาจสู่การกระจายอำนาจให้กับหน่วยนโยบายและปฏิบัติการระดับพื้นที่และ อปท. ปรับแนวคิดจากการกระจายทรัพยากรภายใต้กรอบแนวคิดรวมศูนย์การตัดสินใจ แบบจำลองเดียวใช้เหมือนกันทุกพื้นที่และทุกกลุ่มประชากร (One Size Fit All) จำเป็นต้องมีการปรับรูปแบบและโครงสร้างเชิงสถาบันให้สอดคล้องสู่การกระจายอำนาจการบริหารจัดการสู่หน่วยนโยบายและปฏิบัติการระดับพื้นที่ ให้มีอำนาจกำหนดทิศทางและการปฏิบัติการได้อย่างอิสระมากขึ้น และตอบสนองต่อบริบททางสังคมของแต่ละพื้นที่
  • ควรมีการจัดทำแผนจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ ที่ผ่านมาในอดีต หน่วยบริหารและหน่วยจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ จะเป็นหน่วยที่รับแบบแผนการจัดทำแผนจัดบริการ (Service Plan) จากราชการส่วนกลางและราชการส่วนภูมิภาค ซึ่งทำให้หน่วยจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ รับรู้ถึงเป้าหมายการดำเนินงานและภารกิจการรองรับการดำเนินงานต่าง ๆ แต่ภายใต้การถ่ายโอนอำนาจและการจัดบริการการสาธารณสุขปฐมภูมิที่เปลี่ยนแปลงหน่วยบริหาร จะส่งผลให้หน่วยจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิจำเป็นต้องกำหนดเป้าหมายและภารกิจรองรับการขับเคลื่อนงานในระดับพื้นที่ที่หน่วยบริการต้องรองรับ โดยเฉพาะกลุ่มเป้าหมายแต่ละกลุ่มที่เป็นกลุ่มผู้ใช้บริการหน่วยบริการโดยตรง ดังนั้น การจัดทำแผนการจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิจึงเป็นกรอบงานแรกที่หน่วยบริการต้องดำเนินการ เพื่อสนับสนุนและรองรับการดำเนินการการจัดบริการในพื้นที่ให้เหมาะสม
  • สนับสนุนการใช้เทคโนโลยีดิจิทัลในการให้บริการมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การพัฒนาระบบการติดตามการรักษาและฐานข้อมูลกลางสำหรับผู้ป่วยเฉพาะโรคในระดับประเทศ เพื่อให้เห็นภาพรวมของผู้ป่วยทั่วประเทศ และเชื่อมโยงการทำงานระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อลดการตกหล่นของกลุ่มเป้าหมาย และปรับปรุงฐานข้อมูลกลาง ให้รวบรวมและจัดเก็บข้อมูลสำคัญ เช่น จำนวนผู้ป่วย จำนวนบุคลากรทางการแพทย์ จำนวนเครื่องมือแพทย์ เพื่อเป็นข้อมูลในการจัดสรรเครื่องมือแพทย์และทรัพยากรสนับสนุนให้เหมาะสม
  • ส่งเสริมการพัฒนาการบริการสุขภาพและนวัตกรรมทางการแพทย์ของระบบสาธารณสุขไทยให้พัฒนาอย่างก้าวกระโดด อันจะทำให้ประเทศไทยสามารถใช้เป็นจุดแข็งด้านสุขภาพให้เป็นเครื่องยนต์ทางเศรษฐกิจใหม่ มีการพัฒนาห่วงโซ่อุปทานของสินค้าและบริการสุขภาพ เพื่อส่งเสริมให้ประเทศไทยมีบทบาทการเป็นศูนย์กลางทางการแพทย์ชั้นเลิศของภูมิภาค ทั้งด้านวิชาการ การวิจัยและพัฒนาจนกลายเป็นศูนย์กลางด้านวิชาการ วิจัยและพัฒนาทางการแพทย์ในภูมิภาค นอกจากนี้ควรส่งเสริมองค์ความรู้และงบประมาณในด้านการผลิตอุปกรณ์และเครื่องมือทางการแพทย์ นวัตกรรมต่าง ๆ โดยอาศัยความร่วมมือและการทำงานระหว่างนักวิจัยและนักวิชาการกับภาคเอกชน ซึ่งการพัฒนาเทคโนโลยีที่เหมาะสมได้เองจะช่วยลดการพึ่งพาเทคโนโลยีจากต่างประเทศลงได้ มีการใช้ประโยชน์จากการแพทย์แผนไทย และแพทย์ทางเลือกเพื่อตอบโจทย์สุขภาพ อย่างเป็นองค์รวม

เรียบเรียงจาก บทความเรื่อง ความท้าทายของการแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงระบบสุขภาพ และแนวทางแก้ปัญหา  ภายใต้โครงการวิจัย “การสังเคราะห์ความรู้จากงานวิจัยตามแผนยุทธศาสตร์ ววน. เพื่อการสื่อสารสาธารณะ” โดย สกสว.

แชร์บทความนี้